Il mercato delle nascite

Pietro Puzzi Mercoledi, 25/03/2009 - Articolo pubblicato nel mensile NoiDonne di Febbraio 2008

Il mercato e la nascita dovrebbero, in teoria, avere poco in comune essendo la nascita un evento prevalentemente naturale e sociale ed essendo l’assistenza sanitaria, necessaria al buon esito delle gravidanze complicate, garantita da un sistema sanitario nazionale universalistico (SSN), che si avvia quest’anno al suo trentesimo anniversario.
Ma le cose stanno molto diversamente. Parlando del ‘mercato della nascita’ non mi riferisco alle varie attrezzature quali vestiti, materiali, cibo e farmaci venduti oggi per gravide e piccoli e nemmeno ai latti artificiali, ma proprio alle visite, ecografie, controlli e ricoveri a cui sono sottoposte le donne durante la gravidanza e che sono stati in buona parte privatizzati, oltre che eccessivamente medicalizzati.
Basta vedere i dati dell’Emilia-Romagna del 2005, che troviamo nel rapporto annuale sui dati CeDAP, su chi ha seguito le gravidanze.


La regione Emilia-Romagna è l’unica a pubblicare questo dato, che non è richiesto dal CeDAP (scheda di assistenza al parto) nazionale. Inoltre sappiamo che la regione Emilia Romagna ha più consultori di molte altre regioni, quindi possiamo immaginare quante gravidanze sono seguite dai privati in molte zone d’Italia.

LEGGI E TUTELE IGNORATE
Eppure sappiamo che, oltre alla costituzione ed alla legge 833/78, ci sono numerose altre leggi che tutelano il diritto alla salute riproduttiva: la legge istitutiva dei consultori, la legge 194, le tutele sanitarie dei cittadini irregolari (STP), il decreto Bindi sulla gratutità degli esami in gravidanza, il Progetto Obiettivo Materno Infantile (POMI), i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA).

INTRAMOENIA
Allora? Come è potuto succedere che troppe donne si sono rivolte al privato per la gravidanza?
E’ potuto succedere perché nel 1998 è stata istituita la Libera Professione, cosiddetta Intramoenia, che permetteva (incoraggiava) i medici ospedalieri a svolgere la libera professione (solo) all’interno della struttura sanitaria, premiandoli con una voce stipendiale, detta indennità di esclusività (ora di 1000 euro al mese). La libera professione avrebbe dovuto svolgersi in ‘idonee strutture e spazi distinti’, interni. Ma in attesa che questi spazi venissero reperiti si concedeva la possibilità di fare la LP anche in strutture o studi privati esterni (intramoenia allargata), purchè i soldi percepiti venissero in parte versati nelle casse pubbliche per una trattenuta (circa il 13%) sul compenso percepito. Questa possibilità doveva durare 1 anno, ma è poi stata prorogata più volte per decreto fino alla recente legge 120/3 agosto 2007, che l’ha prorogata di 18 mesi, aggiungendo nuove regole e controlli.
Il primo contratto dell’area medica dopo questa riforma stabilì poi i limiti di tale attività intramoenia (compresa l’allargata), dicendo che tale attività per quanto attiene ‘visite e prestazioni’ non doveva eccedere l’attività istituzionale svolta da ogni singolo medico e per quanto riguarda i ricoveri non poteva superare il 10% dei posti letto di ogni singola struttura.
I dati di 2 inchieste svolte da commissioni parlamentari, portati solo in minima parte all’opinione pubblica, con la lodevole eccezione di un numero de L’Espresso del 20 aprile 2007 (Dottor truffa), dimostrano un fallimento dell’applicazione di tale riforma e che buona parte di libera professione era esercitata fuori controllo del SSN e della Agenzia delle Entrate.

Nel frattempo i cittadini hanno dovuto pagare di tasca propria buona parte di visite e prestazioni (spesso in nero), senza neanche vedere ridotte le liste di attesa nelle attività istituzionali, come era stato promesso.

COSA COMPORTA L’INTRAMOENIA PER LE DONNE GRAVIDE
La stessa cosa è capitata alle donne gravide, con un’aggravante. Le gravide desiderano essere seguite dallo stesso operatrice/operatore dovendo fare più controlli durante la gravidanza per non dover rispiegare le cose e per acquisire fiducia. Ci sono anche evidenze scientifiche a favore della continuità dell’assistenza. Questa riforma ha tolto ogni ragione di personalizzazione agli ambulatori istituzionali. La scelta del medico e la continuità di rapporto è garantita solo nel privato. I divisionali sono diventati anonimi e a rotazione anche dove prima non lo erano.
La legge rende possibile la scelta del medico e non dell’ostetrica che, in molti documenti e linee guida internazionali, è ritenuta l’operatore più idoneo per accompagnare la gravidanza ed assistere il parto fisiologico.

RICOVERI, VISITE E PRESTAZIONI
I dati dei ricoveri in intramoenia, rispetto a quelli riguardanti visite e prestazioni sono molto più limitati, ma non meno preoccupanti.
Sarebbero autorizzati 10 posti letto su 100 nelle singole strutture, ma risultano attivati solo 2,3 su 100 nella media nazionale. Dai dati delle schede di dimissione (SDO) del 2004 risulta che solo 0,4 dei ricoveri sono stati fatti a pagamento (intramoenia).
La relazione dell’ASSR (Agenzia dei servizi sanitari regionali) non parla di prezzi, che sono altissimi e che sono spesso coperti da compagnie di assicurazione, ma ci comunica i settori e le prestazioni più interessate e l’ostetricia e ginecologia è la prima specialità con il 26% dei ricoveri.
Fra i primi 30 DRG (prestazioni) effettuate in intramoenia troviamo:
• 1° Taglio cesareo n. 6195
• 2° Parto vaginale n. 3029
• 7° Aborto (IVG) n. 835
• 27° neonato normale n. 413
Come si vede i tagli cesarei sono più del doppio dei parti normali. Abbiamo ragione di pensare che siano più le IVG che gli aborti spontanei (stesso DRG) ad essere richiesti in intramoenia, viste le lunghe liste di attesa e l’ansia di questo tipo di attesa.
Possiamo solo immaginare cos’altro succederebbe se si decidesse di incrementare la quota di ricoveri-interventi in intramoenia (già possibile) a scapito di adeguate risposte istituzionali.

RIMEDI POSSIBILI
Nel recente convegno di Castiglioncello sulla nascita (L’arte Ostetrica. Nuove Prospettive per la nascita / ottobre 2007, ndr), a seguito di questa analisi poco rassicurante, ho individuato quattro rimedi per promuovere i diritti, la soddisfazione delle donne gravide e la salute di madri e bambini, controllando l’invadenza del mercato e razionalizzando la spesa sanitaria.
1. Abolire l’intramoenia
2. Potenziare modello sanitario bio-sociale
3. Potenziare numero e ruolo delle ostetriche nel percorso nascita e nella contraccezione (consultori e reparti maternità)
4. Contrastare i mercanti di salute
Mi limito ad accennare al terzo rimedio che mi sembra il più importante, riferendomi ad un recente sviluppo del problema in occasione del recepimento delle direttive europee.
Ultima speranza ed ultima delusione: chi confidava in una norma che recepisse la direttiva europea n.36 del 2005 che, definendo i compiti dell’ostetrica, rilanciava il suo ruolo e la sua autonomia nel percorso nascita, ha vissuto una nuova speranza e poi l’ennesima delusione.
Dopo l’annuncio dell’approvazione da parte del consiglio di Ministri il 23 ottobre scorso ed il comunicato del ministro della salute Livia Turco che l’ostetrica avrebbe potuto prescrivere esami, per controllare una gravidanza normale, ci siamo resi conto che il testo approvato (decreto legislativo 206 del 6/11/2007) conteneva una importante correzione, che condizionava la competenza dell’ostetrica al giudizio di un medico.
Una ennesima delusione per chi sperava finalmente in un bilanciamento diverso delle professioni coinvolte, per il necessario riconoscimento delle competenze dell’ostetrica, per l’affermazione della nascita come primo e grande bene comune. Si potrà ancora rimediare? Ci sarà comunque un passo avanti con l’individuazione di un idoneo ricettario per le ostetriche? E’ ancora difficile prevederlo.

Ulteriori formazioni su Forum cerchi: http://it.groups.yahoo.com/group/cerchi/
Per vedere la presentazione a Castiglioncello 2007 su ‘Il mercato e la nascita’: http://www.webalice.it/puzzip/PuzziCastiglioncello.ppt

*medico ostetrico


COMPITI DELLE OSTETRICHE
Ecco i compiti dell’ostetrica, ribaditi anche nella Direttiva 2005/36/CE del Parlamento europeo e del Consiglio del 7 settembre 2005.
1. fornire una buona informazione e dare consigli per quanto concerne i problemi della pianificazione familiare;
2. accertare la gravidanza e in seguito sorvegliare la gravidanza (DIAGNOSTICATA COME)* normale (DA UN SOGGETTO ABILITATO ALLA PROFESSIONE MEDICA)*, effettuare gli esami necessari al controllo dell'evoluzione della gravidanza normale;
3. prescrivere o consigliare gli esami necessari per la diagnosi quanto più precoce di gravidanze comportanti rischi;
4. predisporre programmi di preparazione dei futuri genitori ai loro compiti, assicurare la preparazione completa al parto e fornire consigli in materia di igiene e di alimentazione;
5. assistere la partoriente durante il travaglio e sorvegliare lo stato del feto nell'utero con i mezzi clinici e tecnici appropriati;
6. praticare il parto normale, quando si tratti di presentazione del vertex, compresa, se necessario, l'episiotomia e, in caso di urgenza, praticare il parto nel caso di una presentazione podalica;
7. individuare nella madre o nel bambino i segni di anomalie che richiedono l'intervento di un medico e assistere quest'ultimo in caso d'intervento ; prendere i provvedimenti d'urgenza che si impongono in assenza del medico e segnatamente l'estrazione manuale della placenta seguita eventualmente dalla revisione uterina manuale
8. esaminare il neonato e averne cura ; prendere ogni iniziativa che s'imponga in caso di necessità e, eventualmente, praticare la rianimazione immediata;
9. assistere la partoriente, sorvegliare il puerperio e dare alla madre tutti i consigli utili affinché possa allevare il neonato nel modo migliore;
10. praticare le cure prescritte da un medico;
11. redigere gli opportuni rapporti scritti.
* Le parti del testo tra parentesi compaiono nel decreto legislativo n. 206 del 6 novembre 2007. Nella pagina successiva noidonne pubblica un articolo sui commenti successivi alla pubblicazione del Decreto.


(5 febbraio 2008)